1,091 total views

Στη διπολική διαταραχή, οι μικτές φάσεις ορίζονται ως τη συνύπαρξη συμπτωμάτων με αντίθετη πόλωση, δηλαδή την ταυτόχρονη εμφάνιση μανιακών και καταθλιπτικών στοιχείων. Μια φαινομενικά απλή έννοια, στην πραγματικότητα συναντά ποικίλα προβλήματα όσον αφορά την ψυχοπαθολογία και διαγνωστική της κατηγοριοποίηση, καθώς τα μικτά επεισόδια εμφανίζονται υπό πολλές μορφές.

Σύμφωνα με μία πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση πολλών σχετικών μελετών που αναφέρονται στο παρόν άρθρο (Maina et al. 2013) γνωρίζουμε τα παρακάτω.

Ιστορικά, οι μικτές φάσεις πρωτοεμφανίσθηκαν αμυδρά στο ιατρικό έργο του Αρεταίου του Καππαδόκη στην αρχαιότητα και πολύ αργότερα τον 18ο αιώνα, ενώ οι πρώτες περιγραφές που πλησιάζουν στη σημερινή εικόνα των μικτών φάσεων προέκυψαν τον 19ο αιώνα. Ορισμένες περιγραφές ως «μίξη» από τον Heinroth και ως «μελαγχολία με καταστροφικές παρορμήσεις» από το Griesinger. Ο ψυχίατρος που συνέβαλε σημαντικά στη μελέτη των μικτών φάσεων ήταν ο Emil Kraepelin, ο οποίος και εγκαθίδρυσε ουσιαστικά την ονομασία τους. Μαζί με τον Wilhelm Weygandt, κατηγοριοποίησε και έδωσε αυτονομία στις μικτές φάσεις στο πλαίσιο της μανιοκαταθλιπτικής διαταραχής.

Πρόσφατα συστήματα ταξινόμησης ψυχικών διαταραχών

Παλαιότερα σύμφωνα με το DSM-IV-TR (Διαγνωστικό και Στατιστικό Εγχειρίδιο Ψυχικών Διαταραχών – 4η Έκδοση – Διόρθωση), η διάγνωση ενός μικτού επεισοδίου μπορεί να προκύψει μόνο σε περίπτωση συνύπαρξης των διαγνωστικών κριτηρίων ενός μανιακού επεισοδίου αλλά και ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου, το οποίο διαρκεί τουλάχιστον μία εβδομάδα. Ωστόσο, σύμφωνα με το ICD-10 (Στατιστική Ταξινόμηση Νόσων και Σχετικών Προβλημάτων Υγείας – 10η Έκδοση), η διάγνωση ενός μικτού επεισοδίου μπορεί να προκύψει μόνο σε περιπτώσεις συνύπαρξης ή ταχείας εναλλαγής κυρίαρχων καταθλιπτικών και μανιακών ή υπομανιακών συμπτωμάτων, τα οποία διαρκούν τουλάχιστον δύο εβδομάδες.

Παρότι τα προαναφερθέντα συστήματα ταξινόμησης απλοποιούν την έννοια των μικτών φάσεων, αναφέρονται σε επεισόδια (πιο διακριτές περιόδους) και όχι σε φάσεις. Έτσι υστερούν στην ικανότητα ορθής διάγνωσής τους, καθώς δεν καλύπτουν τα ποικίλα επίπεδα έντασης και διάρκειας στα οποία μπορούν τα εν λόγω ψυχοπαθολογικά συμπτώματα να εμφανιστούν. Συνεπώς, πολλές φορές, ενώ οι ειδικοί ψυχικής υγείας θα χαρακτήριζαν ένα τέτοιο επεισόδιο ως μικτό, τα συμπτώματα του ασθενή δεν πληρούν τις προϋποθέσεις των παραπάνω συστημάτων και έτσι δεν μπορεί να γίνει σωστά η διάγνωση τους.

Εναλλακτικές προτάσεις για τη διάγνωση των μικτών επεισοδίων

Η αρνητική κριτική των παραπάνω συστημάτων οδήγησε στην πρόταση να διαφοροποιηθεί η μικτή μανία από την αμιγή μανία (McElroy et al., 1992), καθώς είναι δύο κλινικά διαφορετικές οντότητες. Επομένως, επιστήμονες πρότειναν κάποια κριτήρια για τη διάγνωση ενός μικτού μανιακού επεισοδίου, τα οποία προϋπέθεταν την συνύπαρξη 2-10 καταθλιπτικών συμπτωμάτων μικρής διάρκειας, στο πλαίσιο ενός υπομανιακού επεισοδίου για τουλάχιστον 24 ώρες. Αργότερα, προτάθηκε (Akiskal et al. 1998) μια πιο σφαιρική προσέγγιση, η οποία υποστηρίζει τη διάγνωση των μικτών φάσεων και με τη χρήση των ψυχομετρικών τεστ. 

Παρ ’όλα αυτά, μια σημαντική κλινική μελέτη (Perugi, Akiskal, Micheli et al., 1997) υποστήριξε πως ένα μικτό μανιακό επεισόδιο προϋποθέτει την παράλληλη παρουσία μανιακών και καταθλιπτικών συμπτωμάτων για τουλάχιστον δύο εβδομάδες, με επιρροή σε τουλάχιστον δύο ψυχικούς τομείς, όπως τη διάθεση, τον ειρμό των σκέψεων, την ψυχοκινητική συμπεριφορά κ.α., μαζί με την εμφάνιση συμπτωμάτων, όπως την αδυναμία διαχείρισης θυμού, σημαντικές διαταραχές του κιρκαδιανού ρυθμού κ.α. Τα συγκεκριμένα διαγνωστικά κριτήρια για τη μικτή μανία, σε σύγκριση με τα προαναφερθέντα συστήματα ταξινόμησης, είναι πιο ευαίσθητα στη διάγνωση και των αμιγών αλλά και των μικτών φάσεων της διπολικής διαταραχής.

Ακολουθώντας παρόμοια φιλοσοφία, όπως με τη μικτή μανία, μια σημαντική μελέτη (Koukopoulos et al., 2005) επισήμανε την ανάγκη για διαφοροποίηση της μικτής κατάθλιψης από την αμιγή κατάθλιψη. Πρότεινε, για τη διάγνωση των μικτών καταθλιπτικών φάσεων, την παρουσία ενός μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου παράλληλα με τουλάχιστον τρία από τα εξής συμπτώματα, μεταξύ άλλων: καλπάζουσες σκέψεις, ομιλητικότητα, ευερεθιστότητα και αρχική αϋπνία. Τέτοιου είδους συμπτώματα υποδεικνύουν μια διεγερτική έλλειψη ισορροπίας στη διάθεση, μη καταθλιπτική, η οποία στο πλαίσιο ενός καταθλιπτικού επεισοδίου, θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως μια μικτή φάση. 

Σύμφωνα με μία άλλη μελέτη στους ανθρώπους με διπολική διαταραχή τύπου ΙΙ με μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια, το 48.7% (Benazzi, Akiskal, 2001) παρουσιάζουν τουλάχιστον τρία υπομανιακά συμπτώματα. Μια μεταγενέστερη μελέτη (Akiskal, Benazzi, 2004) (συγκρίνοντας ασθενείς με αμιγή επεισόδια) υποστήριξε πως το παραπάνω ποσοστό υπομανιακών συμπτωμάτων σε διπολική κατάθλιψη, είναι στην πραγματικότητα υψηλότερο, αγγίζοντας το 62.5%, με εμφάνιση της διαταραχής σε νεότερη ηλικία και με το μεγαλύτερο αριθμό αυτού του ποσοστού να είναι γυναίκες. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως η μικτή κατάθλιψη, συγκριτικά με την αμιγή, δεν ανταποκρίνεται το ίδιο καλά σε φαρμακευτική αγωγή αντικαταθλιπτικών και σε ορισμένες περιπτώσεις, η λανθασμένη φαρμακοθεραπεία (π.χ. χρήση αντικαταθλιπτικών) μπορεί να προκαλέσει και επιδείνωση των συμπτωμάτων (Koukopoulos, Sani, Albert et al. 2004). 

Ο ρόλος της ιδιοσυγκρασίας στη διπολική διαταραχή

Σύμφωνα με τον Akiskal (1992), του οποίου οι μελέτες έχουν υπάρξει ιδιαίτερα σημαντικές στην έρευνα σχετικά με τη διπολική διαταραχή, οι μικτές φάσεις στη διπολική διαταραχή δεν αποτελούν αλληλοεπικάλυψη μεταξύ καταθλιπτικών και μανιακών στοιχείων αλλά είναι ο συνδυασμός ενός επεισοδίου με διακυμάνσεις το οποίο εκφράζεται πάνω σε ένα ταμπεραμέντο (ιδιοσυγκρασία) που είναι αντίθετο με το επεισόδιο (πχ. καταθλιπτικό επεισόδιο με υπερθυμικό ταμπεραμέντο). 

Έτσι, πρότεινε τους εξής τρεις τύπους μικτών φάσεων βάσει του τύπου αλληλεπίδρασης της ιδιοσυγκρασίας και της συγκινησιακής αλλαγής, (α) Καταθλιπτική ιδιοσυγκρασία και ψυχωτική μανία, (β) κυκλοθυμική ιδιοσυγκρασία και μείζων κατάθλιψη και (γ) υπερθυμική ιδιοσυγκρασία και μείζων κατάθλιψη. Η επικρατούσα ιδιοσυγκρασία αξιολογείται μέσω συγκεκριμένων ψυχομετρικών κλιμάκων. Με απλά λόγια, υποστήριξε πως εάν, για παράδειγμα, παρατηρηθεί υπερθυμική ιδιοσυγκρασία κατά τη διάρκεια ενός μανιακού επεισοδίου, το επεισόδιο αυτό θα χαρακτηριζόταν ως αμιγές μανιακό επεισόδιο και όχι μικτό. 

Αναλυτικά, η συμπτωματολογία για τους τρεις τύπους μικτών φάσεων έχει ως εξής:

(α)  Καταθλιπτική ιδιοσυγκρασία και ψυχωτική μανία

– Παραγωγικά ψυχωτικά συμπτώματα και έντονη συναισθηματική σύγχυση με απότομες εναλλαγές στη διάθεση

(β) Κυκλοθυμική ιδιοσυγκρασία και μείζων κατάθλιψη

– Συνήθως μη ψυχωτικές μικτές φάσεις και απαιτούν μια κυκλοθυμική ιδιοσυγκρασία στο πλαίσιο μιας κατεσταλμένης κατάθλιψης

– Συνδυασμός με υπερφαγία, υπερυπνία και, σποραδικά, καλπάζουσες σκέψεις, υπερβολικός αστεϊσμός και νευρικότητα μεταξύ άλλων

(γ) Υπερθυμική ιδιοσυγκρασία και μείζων κατάθλιψη

– Επίμονη δυσφορία, ευερεθιστότητα, έντονες καλπάζουσες σκέψεις, κρίσεις πανικού και άβολη σεξουαλική υπερδιέγερση

– Σε πολλές περιπτώσεις παρατηρείται κατάχρηση ουσιών

– Συνήθως τα παραπάνω εμφανίζονται σε ασθενείς με αρκετά προηγούμενα μείζονα καταθλιπτικά επεισόδια και έχουν ακολουθήσει πολλαπλές φαρμακοθεραπείες

– Θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως «ψευδομονοπολική» κατάσταση

Βελτιώσεις στα εγχειρίδια DSM-5 και ICD-11

Πλέον, στη νέα έκδοση του DSM, το DSM-5, ο όρος «μικτό επεισόδιο» αντικαταστάθηκε με τον όρο «μικτά στοιχεία», έτσι ώστε η αξιολόγηση ενός τέτοιου επεισοδίου να είναι πιο στοχευμένη. Συγκεκριμένα, για παράδειγμα, όταν ένας ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα χαρακτηριστικά της μανίας αλλά και κάποια της κατάθλιψης, ο ειδικός ψυχικής υγείας διαγιγνώσκει το επεισόδιο ως «μανιακό με μικτά χαρακτηριστικά», έτσι ώστε να είναι εμφανής ο κυρίαρχος πόλος, αλλά και η κλινική σοβαρότητα, στη συγκεκριμένη περίπτωση, της μανίας.

Στο ICD-11, ο όρος «μικτό επεισόδιο» παραμένει ως έχει αλλά, πλέον, κατά τη διάγνωση, συνοδεύεται με τα συμπτώματα αντίθετης πόλωσης που παρουσιάζει ο ασθενής. 

Καθώς τα μικτά επεισόδια δεν ανταποκρίνονται θετικά στην ίδια φαρμακοθεραπεία ενός εκ των δύο μερών τους (μανιακό και καταθλιπτικό), η ολοένα και πιο στοχευμένη διάγνωση μπορεί να υποδείξει και την πιο αποτελεσματική θεραπεία. Σύμφωνα με τις μελέτες των τελευταίων χρόνων, είναι ιδιαίτερα σημαντικό κατά την αξιολόγηση των συγκεκριμένων επεισοδίων να υπάρχει μια ελαστικότητα, υπό όρους, που να συμπεριλαμβάνει ολόκληρο το φάσμα των μικτών επεισοδίων και να μην αντιμετωπίζονται μόνο ως μια ενιαία διαγνωστική οντότητα, όπως στα προηγούμενα εγχειρίδια.

Σε επόμενα άρθρα μας θα αναφερθούμε πιο ειδικά στην επικινδυνότητα και σε θέματα θεραπείας των μικτών επεισοδίων και θα συζητήσουμε κλίμακες που χρησιμοποιούνται από ειδικούς και ασθενείς για τη σωστή διάγνωση τους. 

Εσείς έχετε βιώσει κάποιο μικτό επεισόδιο ή μικτή φάση; Πως τα βιώσατε και τι σας βοήθησε; 

Συγγραφέας: Νικόλ Αγαθοκλέους, Φοιτήτρια Ψυχολογίας του University of Surrey. Εκπαιδευόμενη στο πρόγραμμα κλινικής πρακτικής του BipolarLab.com

Επιστημονική επιμέλεια: Δρ. Ιωάννης Γ. Μάλλιαρης, Ψυχολόγος, Διδάκτωρ Κλινικής Ψυχολογίας, Institute of Psychiatry, King’s College London – https://www.DrMalliaris.gr

 Πηγή: Αγαθοκλέους & Μάλλιαρης (2020) Οι μικτές φάσεις και τα μικτά επεισόδια στη διπολική διαταραχή. Agxos.gr

Πηγές: 

  • Akiskal H. S. (1992). The distinctive mixed states of bipolar I, II, and III. Clinical neuropharmacology, 15 Suppl 1 Pt A, 632A–633A. https://doi.org/10.1097/00002826-199201001-00327 
  • Akiskal, Hagop & Benazzi, Franco. (2004). Validating Kraepelin’s two types of depressive mixed states: “Depression with flight of ideas” and “Excited depression”. The world journal of biological psychiatry : the official journal of the World Federation of Societies of Biological Psychiatry. 5. https://doi.org/10.1080/15622970410029919 
  • Akiskal, H. S., Hantouche, E. G., Bourgeois, M. L., Azorin, J. M., Sechter, D., Allilaire, J. F., Lancrenon, S., Fraud, J. P., & Châtenet-Duchêne, L. (1998). Gender, temperament, and the clinical picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study (EPIMAN). Journal of affective disorders, 50(2-3), 175–186. https://doi.org/10.1016/s0165-0327(98)00113-x 
  • Benazzi, F., & Akiskal, H. S. (2001). Delineating bipolar II mixed states in the Ravenna-San Diego collaborative study: the relative prevalence and diagnostic significance of hypomanic features during major depressive episodes. Journal of affective disorders, 67(1-3), 115–122. https://doi.org/10.1016/s0165-0327(01)00444-x 
  • Koukopoulos, A., Albert, M. J., Sani, G., Koukopoulos, A. E., & Girardi, P. (2005). Mixed depressive states: nosologic and therapeutic issues. International review of psychiatry (Abingdon, England), 17(1), 21–37. https://doi.org/10.1080/09540260500064744 
  • Koukopoulos A, Sani G, Albert MJ, et al. Agitated depression: spontaneous and induced. In: Goodwin FK, Marneros A, eds. Bipolar Disorder. Cambridge: Cambridge University Press 2004 
  • Maina, G. & Bertetto, N. & Boccolini, F.D. & Di Salvo, Gabriele & Rosso, Gianluca & Bogetto, F.. (2013). The concept of mixed state in bipolar disorder: From Kraepelin to DSM-5. Journal of Psychopathology. 19. 287-295.
  • McElroy, S. L., Keck, P. E., Jr, Pope, H. G., Jr, Hudson, J. I., Faedda, G. L., & Swann, A. C. (1992). Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. The American journal of psychiatry, 149(12), 1633–1644. https://doi.org/10.1176/ajp.149.12.1633
  • Perugi, G., Akiskal, H. S., Micheli, C., Toni, C., & Madaro, D. (2001). Clinical characterization of depressive mixed state in bipolar-I patients: Pisa-San Diego collaboration. Journal of affective disorders, 67(1-3), 105–114. https://doi.org/10.1016/s0165-0327(01)00443-8